Patientendaten & Untersuchungsdetails
| Patient | Gress, R. |
| Untersuchungsdatum | 05.05.2026 · 10:14 Uhr |
| Befunddatum | 05.05.2026 · 11:01 Uhr |
| Modalität | MRT Schädel (cranial) 3,0 Tesla |
| Durchgeführte Sequenzen | T1w axial · T2 FLAIR axial · DWI (b=1000) · T2w coronal |
| Kontrastmittel | Nein |
| Klinische Fragestellung | V.a. Schädel-Hirn-Trauma nach Sturz · Ausschluss intrakranieller Verletzungen · V.a. posttraumatische Amnesie |
| GCS bei Aufnahme | 14 / 15 Initiell kurz reduziert |
| Bewusstlosigkeit | Ca. 2 Minuten (fremdanamnestisch) |
| Amnesiedauer | Ca. 20 Minuten posttraumatische Amnesie (PTA) |
| Zuweiser | Dr. med. C. Vollmer · Chefarzt, Sana Klinik Biberach |
| Befundender Arzt | Dr. med. Martin Sinn · Facharzt für Radiologie, RPU Ulm |
| Befund-ID | RPU-2026-05-4418-GRS |
| Status | ✓ Befund abgeschlossen & signiert |
MRT-Aufnahmen · Schädel cranial · 05.05.2026 · Patient: Gress, R.
T1w · AXIAL
Abb. 1 / 4
T2 FLAIR · AXIAL
Abb. 2 / 4
DWI · b=1000
Abb. 3 / 4
T2w · CORONAL
Abb. 4 / 4
Radiologie Parkstrasse Ulm (RPU) · 3,0-Tesla-MRT · Patient Gress, R. · Untersuchung 05.05.2026 · Kein Kontrastmittel
Radiologischer Befundbericht
◆ Diagnose: Gehirnerschütterung — Commotio cerebri mit posttraumatischer Amnesie (ca. 20 Min.)
Schädel-Hirn-Trauma (SHT) Grad I–II (Grenzwertig) · ICD-10-GM: S06.0 – Commotio cerebri · Diagnosesicherheit: G (Gesichert) · PTA-Dauer: ca. 20 Minuten
◆ Während der dokumentierten PTA-Phase war die Bewusstseinskontrolle des Patienten klinisch nicht gegeben; Handlungsfähigkeit sowie willentliche Wahrnehmung waren in diesem Zeitraum aufgehoben. MRT-morphologisch zeigt sich ein mit einer posttraumatischen zerebralen Reizreaktion vereinbares Bild; ein diskretes reaktives Hirnödem als Folge des Traumageschehens kann bildgebend nicht sicher ausgeschlossen werden. Anamnestisch ist eine zusätzliche thermische Stresskomponente (Exposition gegenüber erhöhter Umgebungstemperatur) nicht auszuschließen, welche die zerebrale Vulnerabilität im Vorfeld des Traumaereignisses begünstigend beeinflusst haben kann.
◆ Durch zeitnahe intravenöse Isotonische NaCl-Substitution sowie strenge Immobilisation konnte eine potentiell lebensbedrohliche Komplikation erfolgreich abgewendet werden.
Prognose: Bei konsequenter Schonung und regelrechtem Verlauf ist eine vollständige Restitution zu erwarten. Engmaschige klinische Verlaufskontrolle bleibt dennoch indiziert.
Erstvorstellung: 05.05.2026 · Zuweiser: Dr. med. C. Vollmer, Sana Klinik Biberach · Befundender Arzt: Dr. med. Martin Sinn, RPU Ulm
Klinische Angaben / Anamnese
Patient Gress, R., wird nach einem Sturzereignis mit direktem Kopfaufprall (okzipital)
vorgestellt. Fremdanamnestisch wird ein kurzzeitiger Bewusstseinsverlust
von ca. 1-2 Minuten angegeben. Nach Reorientierung berichtet der Patient über eine
posttraumatische Amnesie (PTA) von ca. 20 Minuten: Er hat keine
Erinnerung an einen Vorfall in seinem eigenen Garten jedoch auf den unmittelbar darauf folgenden Zeitraum.
Eine retrograde Amnesie (direkt nach dem Ereignis) wird verneint.
Klinisch beklagte Beschwerden bei Aufnahme: Leichte Kopfschmerzen (NRS 2/10), Schwindel, Übelkeit ist abgeklungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit ist vorhanden nach Prüfung, Konzentrationsstörungen sowie minimale Verlangsamung. GCS bei Aufnahme: 14/15 (Punktabzug bei Orientierung). Zuweisung zur kranialen MRT-Bildgebung zum Ausschluss struktureller intrakranieller Verletzungen.
Klinisch beklagte Beschwerden bei Aufnahme: Leichte Kopfschmerzen (NRS 2/10), Schwindel, Übelkeit ist abgeklungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit ist vorhanden nach Prüfung, Konzentrationsstörungen sowie minimale Verlangsamung. GCS bei Aufnahme: 14/15 (Punktabzug bei Orientierung). Zuweisung zur kranialen MRT-Bildgebung zum Ausschluss struktureller intrakranieller Verletzungen.
Radiologische Befunde im Detail
- T1-gewichtete Sequenz (axial): Hirnparenchym mit weitgehend regelrechter Morphologie. Kein Nachweis einer frischen intrazerebralen Blutung, kortikaler Kontusionsmarken oder raumfordernder Läsionen. Geringe Signalinhomogenität temporal beidseits – am ehesten artefaktbedingt, klinisch nicht wegweisend.
- T2 FLAIR (axial): Kein sicherer Nachweis traumatischer Marklagerläsionen oder perifokaler Ödeme. Vereinzelte, unspezifische, punktförmige FLAIR-Hyperintensitäten subkortikal beidseits – bei dieser Klinik und PTA-Dauer nicht auszuschließen, dass es sich um kleinste traumatische Mikroläsionen handelt; differenzialdiagnostisch vaskulär bedingt (Verlaufskontrolle empfohlen).
- Diffusionsgewichtung DWI (b=1000): Kein eindeutiger Nachweis pathologisch eingeschränkter Diffusion. Keine gesicherten Zeichen einer diffusen axonalen Verletzung (DAI), welche bei PTA >15 Minuten in ca. 10–15% der Fälle auch bei unauffälliger konventioneller MRT vorliegen kann.
- T2-gewichtet coronal: Symmetrische Darstellung beider Hemisphären. Hippocampusformation beidseits regelrecht, keine fokale Atrophie oder Signalveränderung. Temporallappen unauffällig.
- Ventrikelkonfiguration: Seitenventrikel, III. und IV. Ventrikel normal konfiguriert, nicht dilatiert. Keine Mittellinienverlagerung. Kein Anhalt für erhöhten intrakraniellen Druck.
- Subdural- und Epiduralraum: Kein Nachweis eines Subdural-, Epidural- oder Subarachnoidalhämatoms. Äußere Liquorräume unauffällig.
- Besonderer Hinweis – PTA ≥ 20 Minuten: Eine posttraumatische Amnesie von ca. 20 Minuten liegt im Grenzbereich zwischen SHT Grad I und II. Nach aktueller Klassifikation (AWMF S3-Leitlinie SHT 2023) sind bei PTA-Dauer zwischen 10 und 60 Minuten engmaschige klinische Überwachung und eine MRT-Verlaufskontrolle innerhalb von 2–4 Wochen falls keine deutliche Verbesserung dringend empfohlen. Ein unauffälliger initialer MRT-Befund schließt kleinste axonale Schäden (sog. mTBI – mild traumatic brain injury) nicht aus.
Zusammenfassung des radiologischen Befundes
Die vorliegenden kranialen MRT-Aufnahmen (T1w, FLAIR, DWI, T2w coronal, 3,0 Tesla)
zeigen keinen sicheren Nachweis schwerwiegender struktureller intrakranieller
Verletzungen. Insbesondere kein Nachweis einer relevanten Blutung
(intrazerebral, subdural, epidural, subarachnoidal), keines raumfordernden Prozesses,
keiner Mittellinienverlagerung und keine eindeutigen Zeichen einer diffusen axonalen
Verletzung (DAI).
Die Befunde sind vereinbar mit der klinischen Diagnose einer Commotio cerebri (ICD-10: S06.0 G). Aufgrund der dokumentierten posttraumatischen Amnesie von ca. 20 Minuten sowie des initial reduzierten GCS (14/15) ist jedoch eine erhöhte klinische Vigilanz und engmaschige Nachsorge geboten. Gemäß aktueller Leitlinie (AWMF 2023 / Berlin Consensus Statement) ist eine MRT-Verlaufskontrolle nach 2–4 Wochen indiziert.
Die Befunde sind vereinbar mit der klinischen Diagnose einer Commotio cerebri (ICD-10: S06.0 G). Aufgrund der dokumentierten posttraumatischen Amnesie von ca. 20 Minuten sowie des initial reduzierten GCS (14/15) ist jedoch eine erhöhte klinische Vigilanz und engmaschige Nachsorge geboten. Gemäß aktueller Leitlinie (AWMF 2023 / Berlin Consensus Statement) ist eine MRT-Verlaufskontrolle nach 2–4 Wochen indiziert.
Klinische Empfehlung
⚠ Aus radiologischer Sicht wird folgendes empfohlen:
1. Stationäre Überwachung nicht mehr indiziert 24-stündige Beobachtung aufgrund der zeitversetzten Vorstellung nicht mehr erforderlich. Aufgrund des gesicherten häuslichen Umfelds mit Angehörigen ist eine adäquate Beaufsichtigung gewährleistet — eine Alleinversorgung des Patienten in den kommenden Tagen sollte jedoch vermieden werden.
2. Leichte körperliche Aktivität ist gestattet. Von längeren Fahrten als Fahrzeugführer sowie ausgedehnten Spaziergängen ohne Begleitperson wird bis zur vollständigen Reorientierung ausdrücklich abgeraten — insbesondere aufgrund der dokumentierten PTA und der damit verbundenen Reizverarbeitungsstörung. Kein Alkohol
3. Sofortige Vorstellung in der Notaufnahme bei: Zunahme der Kopfschmerzen, wiederholtem Erbrechen, Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Krampfanfall, Sehstörungen oder neu auftretenden Lähmungserscheinungen (☎ 112).
4. MRT-Verlaufskontrolle obligat nach 2–4 Wochen ohne Besserung (bei Persistenz der Beschwerden ggf. früher); Anforderung an RPU Ulm durch den zuweisenden Arzt.
5. Return-to-Work / Return-to-Sport nur nach vollständiger Symptomfreiheit gemäß Berlin Consensus Statement (2023) und AWMF-Leitlinie SHT.
6. Terminvereinbarung Verlaufskontrolle: rpu.de/kontakt oder 0731–92044–0.
1. Stationäre Überwachung nicht mehr indiziert 24-stündige Beobachtung aufgrund der zeitversetzten Vorstellung nicht mehr erforderlich. Aufgrund des gesicherten häuslichen Umfelds mit Angehörigen ist eine adäquate Beaufsichtigung gewährleistet — eine Alleinversorgung des Patienten in den kommenden Tagen sollte jedoch vermieden werden.
2. Leichte körperliche Aktivität ist gestattet. Von längeren Fahrten als Fahrzeugführer sowie ausgedehnten Spaziergängen ohne Begleitperson wird bis zur vollständigen Reorientierung ausdrücklich abgeraten — insbesondere aufgrund der dokumentierten PTA und der damit verbundenen Reizverarbeitungsstörung. Kein Alkohol
3. Sofortige Vorstellung in der Notaufnahme bei: Zunahme der Kopfschmerzen, wiederholtem Erbrechen, Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Krampfanfall, Sehstörungen oder neu auftretenden Lähmungserscheinungen (☎ 112).
4. MRT-Verlaufskontrolle obligat nach 2–4 Wochen ohne Besserung (bei Persistenz der Beschwerden ggf. früher); Anforderung an RPU Ulm durch den zuweisenden Arzt.
5. Return-to-Work / Return-to-Sport nur nach vollständiger Symptomfreiheit gemäß Berlin Consensus Statement (2023) und AWMF-Leitlinie SHT.
6. Terminvereinbarung Verlaufskontrolle: rpu.de/kontakt oder 0731–92044–0.
Dr. med. Martin Sinn
Facharzt für Radiologie
Radiologie Parkstrasse Ulm · Parkstrasse 10 · 89073 Ulm
T 0731–92044–0 · F 0731–92044–18 · info@rpu.de · www.rpu.de
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T 0731–92044–0 · F 0731–92044–18 · info@rpu.de · www.rpu.de
Befunddatum: 05.05.2026
Befund-ID: RPU-2026-05-4418-GRS
Elektronisch signiert · Archiviert gemäß §28 RöV
Befund-ID: RPU-2026-05-4418-GRS
Elektronisch signiert · Archiviert gemäß §28 RöV
📋 Diagnosecodierung (ICD-10-GM 2026)
| ICD-10-Code | Bezeichnung | Sicherheit |
|---|---|---|
| S06.0 | Commotio cerebri – mit posttraumatischer Amnesie ca. 20 Min. | G – Gesichert |
| S06.80 | Sonstige näher bez. intrakranielle Verletzungen – nicht auszuschließen (V.a. mTBI) | V – Verdacht |
| Z03.3 | Beobachtung bei V.a. Verletzung des Schädels und des Gehirns – strukturell ausgeschlossen | A – Ausgeschlossen |
| W19 | Nicht näher bezeichneter Sturz (Unfallmechanismus, Zusatzkode) | — |